Fiducia nella scienza e serietà politica, la ricetta svizzera

Bellinzona – Il Dam (diacetile di morfina) è utilizzato in Svizzera ormai dal 1994 in modo strettamente regolamentato e controllato, nell’ambito di una presa in carico psicosociale supportata da un trattamento medico: l’approccio terapeutico denominato “trattamento a base d’eroina” è rivolto a persone gravemente dipendenti che non hanno raggiunto risultati soddisfacenti in altri tipi di trattamento.
All’inizio degli anni ’90 fece scalpore la notizia che, a causa del marcato immiserimento di un’importante fascia di persone tossicodipendenti, la Svizzera intendeva sperimentare l’uso di eroina in trattamenti sostitutivi. L’utilizzo terapeutico di stupefacenti non era una novità, accanto al metadone si usavano già almeno un’altra decina di stupefacenti, ma siccome l’eroina era un farmaco di cui era vietato l’uso medico, si optò per una sperimentazione sulla base di protocolli di ricerca dell’Organizzazione mondiale della sanità. Nel 1997 un rapporto descriveva l’esito positivo di tre anni di sperimentazione e riconduceva gli eccellenti risultati non solo all’utilizzo di un nuovo farmaco, ma all’adozione di un articolato sostegno psicosociale.
Nel medesimo anno, in votazione popolare fu respinta in modo chiaro un’iniziativa che proponeva un divieto costituzionale dell’uso terapeutico dell’eroina. Entrò quindi in vigore nel 1998 un decreto che, pur mantenendo il principio del divieto d’uso medico, concedeva che a particolari condizioni, legate alla tipologia dei destinatari e alle strutture utilizzate, i Cantoni potessero però richiedere una deroga. Per una casistica che si riteneva potesse comprendere un massimo del 10% delle persone dipendenti da oppiacei (stimate essere 30.000 in Svizzera) diveniva dunque possibile utilizzare l’eroina quale agente terapeutico in programmi comprendenti un sostegno psicosociale ed eseguiti sotto la responsabilità congiunta di medici ed operatori sociali.
Con la riforma legislativa approvata a fine 2006, il trattamento a base d’eroina è infine uscito dal contesto della deroga a un divieto ed è stato inserito a pieno titolo nel novero degli strumenti terapeutici utilizzabili. Rimane però un’opzione ad alta soglia, che si usa in modo mirato e controllato per la presa a carico di situazioni cronicizzate e non quale risposta standard a ogni dipendenza da oppiacei. La sua fattibilità (in particolare, rischi di overdose, violenze o furti) è riconosciuta come assodata.
L’andamento della presa a carico tramite Dam è da valutare alla luce degli obiettivi terapeutici specifici: integrazione terapeutica di tossicomani difficilmente avvicinabili con altre terapie, miglioramento del loro stato di salute fisica e psichica, migliore integrazione sociale (attitudine al lavoro, distacco dalla scena della tossicomania, riduzione della delinquenza). L’abbandono duraturo del consumo d’oppiacei figura per contro solo quale obiettivo a lungo termine. I risultati del periodo sperimentale 1994-96 e delle successive verifiche puntuali mostrano un alto tasso di permanenza nel programma, un sensibile miglioramento della salute fisica e psichica, una riduzione molto forte dei comportamenti criminosi. L’utenza che segue i trattamenti da almeno un anno consuma meno frequentemente altre sostanze, in particolare alcol, cocaina, cannabinoidi e tabacco, rispetto a chi ha appena iniziato la terapia.
Questo trattamento richiede tempo: la durata media di presa a carico è di quasi tre anni, anche perché l’età media dei pazienti si è alzata e sfiora ormai i quarant’anni. Ogni anno, tra 180 e 200 pazienti terminano il trattamento a base d’eroina. Quasi la metà di essi si dirige verso un trattamento metadonico e un quarto verso un trattamento basato sull’astinenza.
Dati gli obiettivi del trattamento, fondamentale è la soddisfazione dei pazienti stessi. È stata pertanto introdotta col tempo una procedura di valutazione che li coinvolge tramite questionari sul centro frequentato, sul grado di soddisfazione e sul successo del trattamento. Una netta maggioranza delle persone in trattamento si dichiara contenta o molto contenta dei risultati ottenuti.
Nel 2002 il trattamento a base d’eroina è entrato nel novero delle prestazioni a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria, in quanto soddisfa i requisiti previsti: essere un trattamento “efficace, appropriato ed economico”. Lo Stato da allora non finanzia più le prestazioni al paziente, ma solo gli aspetti scientifici e quelli legati alla qualità, alla valutazione e alla formazione continua. I confronti avviati fra i 20 e più centri autorizzati hanno permesso d’insediare una rete di contatti e una cultura improntata al costante sviluppo della qualità. È un approccio che si è rivelato promettente e che si sta estendendo ai centri e servizi che dispensano metadone, la cui qualità d’intervento è decisamente minore.
In particolare, le discussioni sulle sanzioni previste nei contratti terapeutici hanno evidenziato le frequenti difficoltà di pazienti sofferenti psichicamente a rispettare le regole. Nell’assieme, i centri hanno tuttavia fatto buone esperienze nel formulare regole ben chiare, nel comunicarle senza ambiguità e nell’applicare il sistema di sanzioni previsto in ogni istituzione.
Nella discussione sulle modalità e sul ruolo del trattamento a base d’eroina, è emersa l’opportunità di rafforzare la relazione tra questo tipo di trattamento e la psichiatria sociale. È importante poter seguire al meglio i singoli pazienti, ma pure promuovere le necessarie competenze in psichiatria per il personale sociosanitario a contatto con l’utenza. In particolare, i medici dei centri possono ora seguire una specifica formazione sui disturbi “borderline”.
Interessante è lo sviluppo della posologia del Dam. Nella forma iniettabile per endovena (flaconi da 10g) è stato registrato quale medicamento già nel 2001, mentre per l’inizio 2008 è attesa una decisione definitiva sulla domanda d’autorizzazione per le compresse a liberazione rapida (compresse da 200mg). Inoltre, il fornitore ha depositato nel dicembre 2005 la domanda d’autorizzazione per delle compresse a liberazione lenta (da 200mg).
L’utilizzo di compresse d’eroina, infatti, è una forma di consumo meno rischiosa rispetto all’applicazione endovenosa e consente l’ammissione di persone gravemente dipendenti che hanno solo sniffato o inalato la sostanza. Uno studio di coorte ne ha valutato la sicurezza e la tolleranza: variazioni nel dosaggio, effetti secondari e soddisfazione dei pazienti. I risultati indicano che l’uso di compresse ha effetti positivi sul tasso di ritenzione. Inoltre, i dosaggi, a parte eccezioni, restano stabili e il tasso d’incidenti è minore che presso i pazienti con utilizzo per endovena.
Si può affermare che, per migliorare il trattamento, tendenzialmente i centri si allontanano dalla specializzazione basata sull’eroina per andare verso l’utilizzo di più farmaci: metadone, buprenorfina ed eroina. Le compresse, come gli altri metodi, sono uno strumento a disposizione, da valutare caso per caso. Per il paziente di lunga data, l’utilizzo di compresse può significare il tangibile raggiungimento di una maggiore autonomia.
Nel 2006, la quantità totale di diacetilmorfina utilizzata nei centri è stata di 230 kg, per 1.289 pazienti in trattamento ad inizio 2006 in 21 centri e due prigioni, con un dosaggio medio giornaliero attorno al mezzo grammo. Per il 69% si è trattato di sostanza iniettabile, per il 20% di compresse a liberazione rapida e per l’11% a liberazione lenta. Il Dam iniettabile è utilizzato direttamente nei centri, mentre le compresse possono essere consegnate agli utenti: ciononostante, a conferma dell’elevata compliance degli utenti, non c’è stato alcun segnale di “travaso” sul mercato nero, che risulta pertanto l’indubbio perdente nell’adozione dei trattamenti a base d’eroina.
Studi effettuati in Olanda, Germania, Spagna e Gran Bretagna confermano i risultati positivi registrati in Svizzera e nuove esperienze sono in corso in Canada e Belgio. Il trattamento a base di diacetilmorfina (eroina) è così una delle terapie meglio studiate nell’ambito della tossicomania e il suo valore scientifico e clinico può essere ormai considerato acquisito.
Matteo Ferrari