di Ethan Nadelmann, Peter Cohen, Ernest Drucker,
Ueli Locher, Jerry Stimson e Alex Wodak
Aprile 1994
Le prospettive di vittoria nella “guerra alle droghe” negli Stati Uniti oggi non sembrano migliori di quando le ostilità furono aperte nel corso della metà degli anni Ottanta. Il numero degli americani in carcere per violazioni della legge sulla droga è aumentato in maniera spettacolare a livelli senza precedenti eppure i problemi relativi alla droga nella maggior parte dei ghetti urbani non sono diminuiti. La maggioranza di nuovi casi di AIDS nelle città americane e fra afroamericani e latinoamericani, sono attribuiti all’uso improprio di droghe illecite ed ai relativi comportamenti. La maggioranza dei circa venti milioni di americani che ogni anno violano le leggi sulle droghe sono consumatori moderati o controllati. Tra 1,1 e 1,5 milioni, tuttavia sono consumatori che assumono la droga per iniezione, molti dei quali trovano difficoltà nel controllarne il consumo. Molti altri consumano eroina, cocaina, amfetamina ed altre droghe illecite in modo tale da provocare danni a sé stessi ed agli altri. La grande maggioranza degli americani non sanno cosa fare nei confronti di questo persistente problema.
Nuovi orientamenti sono necessari per i nostri problemi sulla droga. Nel corso dell’ultimo decennio, i governi nazionali, statali, e gli enti locali in Europa e in Australia hanno affrontato i problemi locali della droga mediante un arco di iniziative che meritano un esame ravvicinato negli Stati Uniti. Basate sul concetto in evoluzione della “riduzione del danno”, tali iniziative mirano a ridurre le avverse conseguenze sia dell’uso di droghe psicoattive sia degli indirizzi in materia di controllo della droga senza eliminarne il consumo. I nostri obbiettivi nel presente articolo mirano a descrivere ed analizzare tali iniziative e le lezioni che ne derivano per il miglioramento degli indirizzi in materia di droga negli Stati Uniti.
Gli orientamenti che mirano alla “riduzione del danno” generalmente considerano l’astinenza il mezzo più efficace di evitare i problemi connessi con la droga, ma non come la sola soluzione per i consumatori di droga. Essi respingono come irraggiungibile l’obiettivo spesso dichiarato della creazione di una “società libera dalla droga”, sottolineando invece la necessità di progettare indirizzi politici che riconoscano l’ubiquità della droga psicoattiva virtualmente in tutte le società e cercano di ridurre al minimo i danni che ne conseguono. Precise distinzioni sono effettuate tra l’uso cattivo e quello controllato delle droghe. I concetti di “tolleranza zero” sono considerati antitetici alla sanità pubblica, alle libertà civili e ai diritti umani nonché inutilmente onerosi per il sistema giudiziario penale. I consumatori di droghe illecite sono considerati non come animali, demoni o traditori, ma come esseri umani che usano e spesso abusano di droghe. Gli interventi non sono diretti ad isolare i consumatori di droga ma ad inserirli o a reinserirli in seno alla comunità. Viene assegnata la priorità all’aumento massimo della proporzione dei consumatori in contatto con i servizi di sanità pubblica per fini terapeutici. Le leggi sulla droga sono considerate non come un imperativo categorico da applicare indiscriminatamente, ma come una fase di indirizzi politici più ampi in materia di salute e di benessere sociale che fanno leva sul pragmatismo e sull’integrazione.
Gli orientamenti a favore della riduzione del danno pongono l’accento sulle seguenti domande: come possiamo ridurre i rischi che i consumatori di droga incorrano in infezioni come l’HIV, l’epatite B e C, e la tubercolosi, siano colpiti da overdose o vadano incontro a pericolosi ascessi? In qual modo possiamo ridurre la probabilità che i consumatori di droghe si impegnino in attività criminali che provocano danni ai terzi? come possiamo accrescere le possibilità dei consumatori di droghe di agire responsabilmente verso gli altri, di curarsi della loro famiglia, di completare la propria istruzione o formazione professionale e impegnarsi in un lavoro lecito? Come possiamo accrescere la probabilità di riabilitazione dei tossicomani che abbiano deciso di cambiare vita? E, più generalmente, come possiamo garantire che le misure adottate per il controllo della droga non provochino ai consumatori ed alla società in genere più danni del consumo della droga stessa?
Quando quesiti di tal genere sono stati posti alla passata generazione, una delle risposte è stata l’introduzione dei programmi di mantenimento a base di metadone per somministrazione orale. Introdotta per la prima volta negli Stati Uniti negli anni ‘60 la prassi del mantenimento con metadone è stata da allora adottata in dozzine di paesi; il suo mezzo essenziale è la fornitura di metadone, un oppiaceo ad azione relativamente lunga, ai consumatori di eroina incapaci o non disposti ad astenersi del tutto dal consumo dell’oppiaceo. I programmi di mantenimento con metadone hanno incontrato (e continuano ad incontrare) numerosi ostacoli : accuse che essi tollerano perpetuano e perdonano la tossicodipendenza, imbarazzi quando i programmi sono gestiti in maniera scadente e presentati sfavorevolmente sui media, e proteste “NIMBY” (N.d.T. cioè un acrostico che in inglese suona : Not In My Backyard, e che in italiano può rendersi come “Non a casa mia”) negli ambienti locali. Nondimeno, la loro efficacia nel ridurre la morbilità, la mortalità e la criminalità derivante dalle droghe, e nel facilitare un occupazione lecita, migliori condizioni familiari ed un generale miglioramento della vita è ben nota. Un vasto corpus di prove sanitarie indica che poche sono le conseguenze negative per la salute dovute al mantenimento con metadone per lungo periodo.
La risposta odierna ai problemi del consumo di droghe illecite richiede innovazioni pragmatiche equiparabili all’introduzione dei programmi di mantenimento con metadone per via orale degli scorsi decenni. Tale risposta comprende la rapida espansione del numero, della varietà e della qualità dei programmi di mantenimento con metadone per via orale; del rifiuto dell’armamentario in materia di droga; delle leggi e divieti sulla vendita e il possesso di siringhe; della diffusione di progetti di cambio delle siringhe; della ricerca ed elaborazione di programmi di mantenimento della droga che comportino l’impiego di droghe diverse dal metadone per via orale; della riforma della politica sulla cannabis; della tolleranza di “piccoli locali nelle strade” dove le droghe possono essere iniettate in condizioni di relativa sicurezza sotto il controllo di personale medico; della creazione di organizzazioni che rappresentano gli interessi dei consumatori di droga; dell’inserimento delle attività di polizia nel quadro dei programmi di riduzione del danno, e di altre iniziative dirette alla riduzione dei reati e delle malattie. La maggior parte di tali innovazioni si ispirano all’ipotesi sottesa che sia meglio per la società, così come per l’individuo, mirare a ridurre i rischi e i danni del consumo di droghe anziché dedicarsi completamente a liberare la gente dalla droga.
Riduzione del danno è una nuova denominazione per un antico concetto. Durante il secolo diciannovesimo ed ai primi del ventesimo quando furono messe in vendita nuove potenti droghe, le iniziative per il loro controllo si concentrarono meno sul divieto degli oppiacei e di altre droghe, e più sulla garanzia della qualità, la purezza e sicuri livelli di dose. Nel Regno Unito, l’importante Relazione Rolleston del 1926, ufficializzava l’indirizzo di consentire ai consumatori di oppiacei (principalmente di classe media) di ottenere le droghe dai propri medici. I programmi di mantenimento della morfina negli Stati Uniti ai primi di questo secolo anch’essi rispecchiavano la normativa volta alla riduzione del danno così come le iniziative per persuadere coloro che abusavano di droga a far ricorso a prodotti più sicuri. Il movimento di depenalizzazione della marijuana nel corso degli anni ‘70 è stato motivato dalla coscienza che le sanzioni penali creavano maggior danno dell’uso della stessa marijuana. Altre prove possono essere riscontrate ogni qualvolta i governi hanno considerato l’astinenza dalla droga come poco realistica o impolitica e hanno invece cercato di ridurre i danni conseguenti al consumo della droga. I concetti contemporanei sulla riduzione del danno sono inizialmente comparsi nella formulazione della politica olandese sulla droga tra la fine degli anni ‘70 e gli inizi degli anni ‘80. L’evento singolare che successivamente ha fatto inserire la teoria della riduzione del danno in seno alla politica ufficiale in materia di droga nel Regno Unito, in Australia, in Svizzera e altrove è stato il riconoscimento (nel corso della metà degli anni ‘80) del legame tra il consumo di droga a mezzo di siringhe e l’epidemia di AIDS. In ogni paese, i funzionari governativi preposti alla sanità hanno dichiarato che l’AIDS presentava una grave minaccia alla salute pubblica e quindi d’ora in avanti le iniziative a favore della prevenzione dell’AIDS avrebbero dovuto avere la precedenza sulle iniziative antidroga. Tali affermazioni di principio erano in netto contrasto con la politica ufficiale di controllo sulla droga negli Stati Uniti, dove analoghe raccomandazioni da parte della National Academy of Science e di altri enti di consulenza scientifica e politica venivano respinte dalla maggioranza dei leaders politici ad ogni livello di governo
Il ruolo dei governi e dei funzionari dello stato e degli enti locali in ordine alla promozione ed all’attuazione di una politica di riduzione del danno non può essere sopravalutato. Ciò è particolarmente vero in Germania, dove le iniziative per la riduzione del danno a Brema, Francoforte, Amburgo ed altre città si sono scontrate con l’opposizione del governo centrale. Costretti a reagire direttamente al rapido aumento dei problemi del crescente abuso di droghe nel corso degli anni ‘80, i funzionari del comune si sono subito resi conto dei limiti e delle sgradevoli conseguenze dell’affidarsi prevalentemente alla tattica ed alle istituzioni della giustizia penale. Nel 1990, le autorità municipali di Amsterdam, Amburgo, Zurigo, e Francoforte hanno creato una alleanza trans-comunale denominata “Le città europee sulla politica in materia di droga”(ECDP) ed hanno redatto e sottoscritto una “Risoluzione di Francoforte” nella quale si chiedeva il passaggio ad indirizzi di riduzione del danno. Entro il 1993, la partecipazione all’ECDP si allargava ad Arnhem, Basilea, Hannover, Lucerna, Rotterdam, Zagabria ed altre città e il congresso annuale richiamava rappresentanti di 58 città di 14 paesi. Sono anche in corso iniziative per estendere l’alleanza al Nord America.
Negli Stati Uniti, il dibattito sulla legalizzazione delle droghe, riacceso verso la fine del 1993 dalle osservazioni del Surgeon General Joycelyn Elder che aveva sostenuto l’opportunità dello studio di indirizzi alternativi, si è dimostrato utile accrescendo la coscienza del rapporto tra divieto del consumo di droga e la maggior parte dei problemi collegati alla droga stessa. Ma ha anche contribuito ad una spiacevole polarizzazione del più vasto dibattito sulle alternative nella politica sulla droga. Un numero crescente di funzionari federali, statali e degli enti locali esprime ora interesse nei confronti di misure di controllo della droga meno punitive e più orientate nel senso della sanità pubblica, che evitino sia la “guerra contro la droga” sia la legalizzazione sic et simpliciter. Ma l’analisi delle alternative realistiche è stata limitata da una vasta ignoranza delle iniziative all’estero adottate in favore della riduzione del danno.
TRE RISERVE
Le analisi in merito alle iniziative per la riduzione del danno devono essere caratterizzate da tre importanti riserve. In primo luogo, la portata e i progressi delle iniziative per la riduzione del danno sono stati quasi messi in ombra dalla intensificazione, su scala mondiale, della guerra contro le droghe. Il regime internazionale di divieto delle droghe, promosso dagli Stati Uniti ai primi del 1900 si è ora decisamente affermato in tutto il mondo. Esso è stato rafforzato nel 1988 con la firma della Convenzione delle Nazioni Unite contro il Traffico Illecito di Sostanze Narcotiche e Psicoattive, finora ratificata da oltre cento governi. Molte tattiche e sanzioni operative elaborate e perfezionate negli Stati Uniti, comprese le operazioni segrete, il diffuso impiego di informatori retribuiti e di sorveglianza elettronica, di leggi sulla confisca dei patrimoni, di leggi di ampio respiro sui complotti, di programmi di test sulla droga, e di condanne obbligatorie con sentenze minime o per lunghi periodi sono state adottate in numerosi paesi. La quantità e le proporzioni delle risorse investite nelle forze dell’ordine e lo spazio nelle prigioni, riservato ai reati in materia di droga, sono aumentati in maniera spettacolare virtualmente in ogni paese. Anche in Gran Bretagna, in Australia, in Svizzera e in Olanda, i progressi della riduzione del danno sono andati a braccetto con più energiche e vaste iniziative contro i trafficanti di droga. E’ in un simile ambiente, abbondantemente ostile, che funzionano attualmente i programmi di riduzione del danno.
La seconda riserva riguarda le limitazioni metodologiche incontrate nella valutazione dei vari indirizzi e problemi in materia di controllo delle droghe. La raccolta e l’analisi dei dati concernenti i comportamenti illeciti, e in particolare le attività nel campo della droga ed altri reati consensuali sono intrinsecamente difficili data la natura generalmente occulta delle attività e le forti remore da parte dei partecipanti a rivelare il loro coinvolgimento. Anche negli Stati Uniti, ove la raccolta dei dati sui consumi illeciti di droga e dei relativi comportamenti è progredita assai più che altrove, gli osservatori competenti spesso differiscono ampiamente nelle loro stime ed analisi. Ulteriori complicazioni suscita l’analisi comparata tra i paesi. I governi variano nel modo di raccolta e categorizzazione dei dati sul consumo illecito di droga e delle relative informazioni sulla sanità pubblica e sulla giustizia penale. Le sostanziali varianti all’interno dei paesi – come ad esempio tra i 26 Cantoni svizzeri, i sei stati e due territori dell’Australia, o le numerose città e contee del Regno Unito rendono eccessivamente difficili e problematici i raffronti a livello nazionale. I movimenti transnazionali delle droghe proibite e dei consumatori complicano gli sforzi volti a valutare l’impatto degli indirizzi di politica nazionale e locale per il controllo delle droghe. Lo stesso dicasi dei movimenti all’interno di uno stesso paese dei consumatori di droghe proibite dalle aree rurali, suburbane e dei piccoli centri urbani alle grandi metropoli come Zurigo, Amsterdam e Londra. Elemento della massima importanza, il consumo di droghe illecite e i relativi comportamenti derivanti dal loro uso sono caratterizzati da sì tante influenze di carattere sociale, che vanno dalle norme culturali alle più ampie politiche si previdenza sociale, che è estremamente difficile, e talora impossibile, determinare il preciso impatto di indirizzi specifici di controllo della droga nei confronti dei comportamenti legati alla droga stessa.
La terza riserva riguarda l’adattabilità e la potenziale efficacia di innovazioni straniere sugli Stati Uniti. La maggior parte dei paesi nei quali vengono adottate misure per la riduzione del danno hanno molto in comune con gli Stati Uniti. Si tratta di democrazie industrializzate avanzate, formatesi in base agli ideali ed alle tradizioni giudaico-cristiane, popolate principalmente da caucasici di origine europea, ma con minoranze etniche e razziali in numero crescente, afflitte da crescenti livelli di criminalità e di depressione sociale, e sempre più sollecitate a sostenere l’azione del governo in favore dei servizi di previdenza sociale. Essi si assomigliano tra loro e differiscono dagli Stati Uniti, peraltro, per almeno cinque aspetti. In primo luogo, nessuno di essi ha sperimentato una esplosione dell’uso di cocaina sotto forma di “crack” paragonabile a quella verificatasi negli Stati Uniti (anche se alcuni di essi devono lottare contro il vasto consumo di amfetamina iniettabile). In secondo luogo, nessuno di essi mostra l’ampiezza e l’intensità della miseria urbana, della violenza e del disordine sociale che si riscontra in numerose città degli Stati Uniti. In terzo luogo, nessuno di essi ospita minoranze etniche e razziali paragonabili agli afroamericani degli Stati Uniti per quel che concerne la loro percentuale nei confronti della popolazione totale nonché del numero di coloro che sono colpiti in maniera particolarmente negativa dal consumo di droghe illecite e dalle misure per il controllo delle droghe. In quarto luogo, ciascuno ha dimostrato il proprio impegno a favore dell’universale accesso all’assistenza sanitaria ed alla prestazione di servizi previdenziali molto superiori a quelli esistenti negli Stati Uniti. In quinto luogo, ognuno di essi si è dimostrato più efficiente degli Stati Uniti nel conciliare i sentimenti popolari circa l’immoralità del consumo di droga ed altri comportamenti devianti con le misure in materia di sanità pubblica e di una più ampia previdenza sociale. Nessuna di tali differenze mette a repentaglio la pertinenza dei precetti e degli indirizzi per la riduzione del danno nei confronti degli Stati Uniti ma esse inducono senz’altro a ritenere che sia le prospettive, sia l’efficacia delle iniziative per la riduzione del danno negli Stati Uniti saranno influenzate dal particolare contesto americano.
DISPONIBILITÀ DI AGHI E SIRINGHE
I programmi di sostituzione degli aghi ed altre iniziative tese a rendere aghi e siringhe legalmente e prontamente disponibili per i tossicomani riassumono il concetto della riduzione del danno. Essi si sono diffusi nella maggior parte dei paesi occidentali verso la fine degli anni ‘80 quando i governi hanno cercato di interrompere il rapporto tra consumo di droga per via endovenosa e la trasmissione di HIV. Tali programmi si basano sull’ipotesi che la maggior parte di coloro che non possono o non vogliono smettere di iniettarsi droghe tuttavia vorranno prendere misure precauzionali per ridurre la probabilità di contrarre l’HIV. Tale ipotesi è stata in seguito confermata abbondantemente. Verso la fine degli anni ‘80 virtualmente tutti i paesi industrializzati tranne gli Stati Uniti avevano fatto dell’accesso legale alle apparecchiature per le iniezioni sterili, mediante cambio di aghi, vendite dal bancone, o l’uno e le altre, il primario elemento di prevenzione dell’AIDS per i consumatori di droga per via endovenosa.
La disponibilità di siringhe pulite per i consumatori di droghe illecite varia notevolmente a seconda delle leggi locali, degli orientamenti, degli atteggiamenti e delle situazioni personali dei tossicodipendenti. Può darsi che leggi locali vietino la vendita di siringhe senza ricetta medica, come avviene a Washington D.C. e in 10 stati, compresi quelli in cui vive la grande maggioranza di tossicodipendenti. Anche dove è consentita la vendita al bancone (o dietro le quinte) ai farmacisti può essere vietato o possono essere dissuasi dal vendere siringhe a quelli che si sospetta siano consumatori di droghe illecite. L’armamentario delle leggi sulla droga possono vietare il possesso di siringhe senza ricetta, rendendo così i tossicomani che si iniettano le droghe altamente soggetti all’arresto. E anche quando non vi sono leggi che proibiscono la vendita e il possesso di aghi, questi ultimi possono non essere prontamente disponibili ai tossicodipendenti che conducono un’esistenza povera, disorganizzata e vagabonda sulle strade. Il contrasto con l’Europa, il Canada e l’Oceania è sorprendente. Pochi di questi paesi hanno mai approvato leggi sulle ricette e sulle disposizioni accessorie, e due che lo hanno fatto, la Francia e l’Austria le hanno revocate nel corso della metà degli anni ‘80.
Le iniziative volte a scoraggiare lo scambio di siringhe tra tossicomani si sono accentrate sull’annullamento delle restrizioni alla vendita ed al possesso delle siringhe e in altra guisa, allargando l’infrastruttura per la loro distribuzione. Altre iniziative sono state destinate alla distribuzione di contenitori di cloruro di calce, incoraggiando i tossicodipendenti che si iniettano la droga, a sterilizzare le loro “operazioni”, e in altra guisa educandoli ad usare metodi di riduzione del danno. La maggior parte delle autorità preposte alla sanità pubblica convengono che tali iniziative debbano essere integrate da più attivi sforzi per il cambio delle siringhe elevando al massimo la loro disponibilità per i tossicomani, riducendo al minimo la circolazione delle siringhe usate e raggiungendo il maggior numero possibile di tossicodipendenti che si iniettano la droga. La disponibilità si avvantaggia tanto dalla disponibilità gratuita o a basso costo delle siringhe, sia dall’aumento del numero delle località dove esse possono essere ottenute. La circolazione di siringhe usate è ridotta al minimo incoraggiando o imponendo ai tossicomani di consegnare le siringhe usate per ottenerne di nuove.
I primi programmi di cambio delle siringhe hanno avuto inizio in Olanda nei primi anni ‘80, in occasione non dell’epidemia di AIDS ma di epatite B tra i tossicodipendenti che si iniettavano la droga. Tali programmi si sono sviluppati subito dopo a seguito della minaccia dell’HIV. In Gran Bretagna l’appoggio politico al cambio di siringhe è sorto nel 1986 a seguito della imponente prova fornita dalla Scozia che la carenza di siringhe aveva facilitato il diffondersi dell’AIDS. Il cambio delle siringhe si è subito rilevato la pietra angolare della prevenzione dell’HIV tra i tossicomani. Oltre 200 programmi di sostituzione delle siringhe sono attualmente in corso in Inghilterra e due terzi di tutte le agenzie preposte al controllo della droga attuano un qualche progetto di distribuzione delle siringhe. In Australia i programmi di cambio delle siringhe hanno avuto inizio nel 1986 e si sono diffusi rapidamente in tutto il paese. Dal 1992 sette degli otto organi di potere giurisdizionale forniscono sia la sostituzione delle siringhe, sia il metadone. In Svizzera il cambio della siringa è comune nella maggior parte dei centri urbani anche se le regioni differiscono per quello che riguarda i mezzi di distribuzione. La città che esercita il più vasto programma di sostituzione delle siringhe del mondo è Zurigo dove vengono giornalmente sostituite fra 10.000 e 15.000 siringhe. Il cambio delle siringhe è in funzione anche nella maggior parte dei grandi centri in Germania, nonché a Vienna, Madrid, Bologna, Dublino, Oslo e numerosi centri minori. A Lisbona, Copenaghen, Strasburgo, Firenze, Milano e Torino dove non esistono punti di cambio delle siringhe, queste ultime sono facilmente reperibili nelle farmacie.
La maggior parte dei programmi ha molte caratteristiche in comune. Essi sono fortemente appoggiati da uomini politici e funzionari di governo a livello nazionale e locale e da una sostanziale maggioranza della pubblica opinione. Anche la maggior parte dei funzionari delle forze dell’ordine sono favorevoli ad essi. Tali programmi non solo forniscono le siringhe ma anche tamponi di alcol, contenitori di sicurezza, unguenti medicamentosi ed acqua sterile. I tossicomani sono caldamente invitati a restituire le siringhe usate, ma il rapporto di 1 a 1 non è rigorosamente osservato. In genere vengono forniti preservativi. Molti programmi offrono servizi sanitari primari e una più generica consulenza in materia di conservazione della salute fisica. Il costume di vita mostra comprensione nei confronti dei tossicomani. Coloro che si iniettano la droga non sono infastiditi per tale fatto, anche se vengono informati e, a richiesta inviati ai programmi di disintossicazione e ad altre alternative. Ad essi può esser fornita la dimostrazione di come iniettare la droga in maniera meno pericolosa onde evitare complicazioni locali come la formazione di ascessi, la setticemia e la trombosi renale. Alcuni programmi forniscono anche servizi distaccati o periferici mediante impiego di furgoni mobili e pedoni distributori per la consegna più diretta delle siringhe ai tossicomani a domicilio e nelle località in cui vengono assunte le droghe. A Zurigo possono essere ottenute siringhe sterili 24 ore su 24 per mezzo di una rete di punti di distribuzione che includono centri di contatto per i tossicomani, un “furgone per siringhe”, équipe mediche mobili, farmacie e macchinette per la distribuzione. A Vienna le siringhe sono sostituite a bordo di un mezzo mobile denominato Ganslwirt che raggiunge all’incirca dal 10 al 25% di tutti i tossicomani che si iniettano la droga. Ad Amsterdam, le stazioni di polizia forniscono siringhe pulite in cambio di quelle sporche. Molti farmacisti partecipano ora anch’essi alle iniziative di sostituzione delle siringhe. A Liverpool, ad esempio, oltre 50 farmacisti vendono i materiali da iniezione e venti gestiscono il cambio gratuito di siringhe. In Nuova Zelanda, il 16 % di tutte le farmacie al dettaglio dal 1990 sono impegnate nella distribuzione e nella sostituzione delle siringhe.
I dibattiti presso tali paesi sulla sostituzione delle siringhe non riguardano se essa sia auspicabile o necessaria ma concernono particolari tattiche e metodi. Le macchinette per la sostituzione automatica delle siringhe, quando in esse vengano inserite siringhe sporche sono reperibili ora in più di una dozzina di città europee e australiane. Tali macchinette sono relativamente di basso costo, funzionano 24 ore al giorno e in generale sono considerate un utile complemento dei programmi regolari di sostituzione delle siringhe. Tuttavia alcuni funzionari della sanità pubblica si preoccupano che tali macchinette riducano i contatti personali tra tossicomani e addetti alla sanità e che la pubblica opinione e i bilanci della sanità sottoposti a forti pressioni possano in ultima analisi favorire le macchinette da distribuzione a danno dei programmi condotti da personale esperto. Pure controverso è il ruolo che i tossicomani svolgono nella sostituzione delle siringhe. Alcuni di essi raccolgono grandi quantitativi di siringhe sporche (da zone all’aperto, dalle strade, da altri tossicomani e via dicendo) le scambiano con siringhe pulite che poi vendono ad altri tossicomani. Alcuni criticano il fatto che le siringhe distribuite gratuitamente vengano poi rivendute con un utile. Ma altri fanno rilevare che questi scambiatori di fatto di siringhe offrono un importante servizio raccogliendo le siringhe sporche e mettendo a disposizione siringhe pulite a tossicomani meno accessibili e in ore notturne o in altri orari in cui i programmi ufficiali sono inattivi.
Sebbene l’efficacia dei programmi di sostituzione delle siringhe ai fini della riduzione della trasmissione dell’HIV non sia stata dimostrata senza equivoci, prove abbondanti indicano l’efficacia di tali programmi e delle iniziative congiunte ai fini della diffusione di informazioni sui rischi dell’HIV/AIDS, sulla riduzione dell’uso comune delle siringhe, sulla eliminazione delle siringhe usate, e in ultima analisi sulla riduzione della trasmissione dell’HIV ed altre infezioni da e tra coloro che si iniettano la droga. L’ipotesi popolare (comune negli Stati Uniti) secondo cui i tossicomani che si iniettano la droga non muteranno il loro comportamento nell’intento di ridurre i rischi di contrarre l’HIV ed altre infezioni è stata coerentemente confutata. Le indagini sui tossicomani che si iniettano la droga indica che un numero notevole e crescente di essi partecipa ai programmi di sostituzione e usa unicamente siringhe sterili. Nella maggior parte delle città, il tasso di infezione da HIV fra coloro che hanno cominciato ad iniettarsi droghe a partire dalla metà degli anni ‘80 è diminuito in maniera spettacolare rispetto a quanti si iniettavano prima dell’inizio dei programmi di sostituzione delle siringhe e di prevenzione dell’AIDS. In Australia e in gran parte del Regno Unito dove i programmi di sostituzione delle siringhe sono stati istituiti rapidamente e su larga base a metà degli anni ’80, i tassi di infezione da HIV tra i tossicomani che si iniettano la droga sono rimasti inferiori rispetto alla maggioranza degli altri paesi. I timori che l’accresciuta disponibilità di siringhe avrebbe incoraggiato l’iniezione di droghe illecite da parte di nuovi consumatori si sono dimostrati infondati. Anzi, la tendenza in molti paesi, compresi gli Stati Uniti è quella di allontanamento dall’iniezione a favore di mezzi di consumo per via orale e nasale, a seguito sia di una maggiore coscienza del pericolo di AIDS, sia della disponibilità di eroina sempre più potente ed a buon mercato.
AL LAVORO CON I TOSSICODIPENDENTI
L’influenza dei precetti sulla riduzione del danno si riscontra il più rapidamente nelle iniziative dirette alla prevenzione dell’HIV; anche se tali iniziative spesso mirano ad attirare i tossicomani verso i programmi terapeutici, esse rivolgono la maggior parte delle loro energie a ridurre al minimo i danni dovuti alla droga fuori degli ambienti per il trattamento ufficiale. Tali progetti possono impegnare i tossicodipendenti sul posto o far loro visita a domicilio ed in altri luoghi di riunioni. Alcuni di essi si servono di furgoni o di autobus. Altri fanno uso di centri in cui i tossicodipendenti si riuniscono. Vengono fornite informazioni circa un più sicuro impiego delle droghe e circa il sesso sicuro, forniscono un collegamento tra tossicomani e servizi medico-sociali, spesso distribuiscono aghi e preservativi e possono dimostrarsi indispensabili nella raccolta di dati e sviluppi recenti nella scena della droga.
La maggior parte delle rappresentazioni grafiche della riduzione del danno possono riscontrarsi nelle iniziative per l’educazione sulla droga destinate agli attuali tossicodipendenti. I precedenti di tali iniziative risalgono alla letteratura underground degli anni ‘60 e primi anni ‘70, quando organizzazioni e pubblicazioni non governative fornivano le linee di guida sul modo di ridurre al minimo i rischi associati al consumo delle droghe. Quando le campagne di prevenzione della droga non riuscirono a fermare il crescente abuso di solventi in Gran Bretagna nei tardi anni ‘70 l’Institute for the Study of Drug Dependence pubblicò una guida per la riduzione al minimo dei danni provocati dalla aspirazione per via nasale dei solventi. Nei tardi anni ‘80, un progetto intitolato Lifeline Project a Manchester in Inghilterra cominciò a pubblicare un libro di fumetti intitolato “Smack in the Eve”, destinato ai consumatori di oppiacei dell’epoca, che forniva informazioni per la riduzione al minimo del danno in uno stile ed un linguaggio “amichevole verso i dipendenti”. Nel 1990 esso ha dato inizio ad una seconda serie di fumetti, intitolata “Peanut Pete” rivolto ai giovani impegnati nell’uso, a scopo ricreativo, di stimolanti, allucinogeni ed altre “droghe di gruppo”. Analoghe pubblicazioni vengono prodotte in Olanda, Australia e Germania. Esse contengono informazioni sulla paranoia indotta dalle droghe, sui pericoli dell’uso di particolari tipi di droga, e sui servizi di particolare interesse per i tossicodipendenti. Tali pubblicazioni sembrano aver avuto successo nel raggiungere ed educare sostanziali numeri di tossicomani per la riduzione dei danni provocati dalle droghe.
Le iniziative nel campo della riduzione del danno cercano anche di ridurre i danni risultanti dalla purezza e dalla potenza ignota delle droghe illecite; ai tossicodipendenti è possibile insegnare a riconoscere e ridurre al minimo certi pericoli, ma la maggior parte di essi mancano dell’expertise e delle risorse per analizzare le droghe che acquistano. In Olanda, le autorità preposte alla sanità pubblica hanno riconosciuto che uno dei maggiori pericoli associati alla improvvisa espansione della “scena rave” (discoteche e altri locali dove i giovani consumano MDMA e altri stimolanti e allucinogeni e danzano al suono della musica rave ad alto volume) era la vendita di droghe adulterate e di inattesa potenza. Esse hanno reagito servendosi di unità per l’analisi delle droghe nelle riunioni rave dove le droghe acquistate illecitamente potevano essere provate prima del consumo. Tali iniziative ricordano la Analysis Anonymous, il servizio pubblico di test delle droghe creato dalla PharmChem Laboratories, Ink, nel 1972 che forniva un servizio analogo ai consumatori di droghe illecite i quali inviavano per posta campioni per l’analisi.
Gruppi autonomi organizzati e sussidiati di consumatori di droghe illecite svolgono un ruolo modesto ma importante in ordine alla formulazione e l’attuazione di indirizzi in materia di controllo delle droghe in Olanda, Germania ed Australia, ed hanno cominciato ad esercitare una qualche influenza in Svizzera e negli Stati Uniti. L’organizzazione denominata “Junkie Union” di Amsterdam è stata risolutiva nel dar corso ai programmi di sostituzione gratuita delle siringhe nel 1983-1984, dopo che un’importante farmacista operante nella zona piena di agenti dell’ordine del centro cittadino aveva rifiutato di vendere siringhe a tossicomani. Gruppi analoghi a Canberra, Rotterdam, Groningen, Basilea, Berna, Bremen ed alcune altre città tedesche, collaborano con i funzionari della sanità locali nei programmi di sostituzione delle siringhe ed in altre iniziative per la riduzione del danno. La maggior parte di tali gruppi stampa pubblicazioni destinate ai tossicodipendenti, che contengono utili informazioni sulla riduzione dei danni connessi al consumo delle droghe, su come liberarsi del vizio e come individuare alternative al loro uso. Sebbene tali gruppi abbiano una breve durata e dipendano completamente da una o due persone altamente motivate, essi svolgono un ruolo importante nel mettere in risalto i sentimenti e le percezioni proprio di quei cittadini che sono più di ogni altro colpiti dalle misure adottate localmente. Essi offrono altresì validi contatti tra gli enti locali e i gruppi “sotterranei”.
UNA INFORMALE ASSEGNAZIONE DI ZONE
Un’altra innovazione riguarda la tolleranza ufficiale e persino la promozione di installazioni di soglia bassa, definite “centri di contatto”, “locali di strada”, “centri di riduzione del danno”, e via dicendo. Si tratta di luoghi dove i tossicodipendenti possono incontrarsi, ricevere i mezzi per le iniezioni e i preservativi, nonché una basilare assistenza medica, consulenze, aiuto in caso di problemi domestici, e talvolta anche un posto per dormire. La maggior parte delle installazioni consentono ai tossicodipendenti di conservare l’anonimato. Molte sono dotate di personale medico qualificato. Ed alcune dispongono di un locale dove i consumatori di droga possono iniettarsi in un ambiente relativamente igienico. Si tratta di misure preferibili alle due alternative più probabili: drogarsi all’aperto in luoghi pubblici, fatto considerato generalmente disgustoso e degradante dalla maggioranza dei cittadini; ovvero l’assunzione della droga nelle “gallerie per le iniezioni”, locali sovente sporchi, a volte sede di violenze e spesso controllati dagli spacciatori, e dove l’uso in comune delle siringhe è spesso la norma. Alcune “stanze di strada” erano, nel corso degli anni ‘60, silenziosamente tollerate dalle agenzie competenti in materia di droga in Inghilterra. Nei tardi anni ‘70 vennero creati ad Amsterdam numerosi “caffè della droga” per gli eroinomani, ma in seguito vennero chiusi quando gli spacciatori in realtà tolsero agli assistenti sociali il controllo del corso quotidiano degli eventi. In Svizzera, le prime Gassenzimmer furono istituite da organizzazioni private a Berna e Basilea, verso la fine degli anni ‘80. Verso la fine del 1993, ne erano in funzione otto, per la maggior parte sotto la diretta supervisione di funzionari del comune: due a Berna, due a Basilea, uno a Lucerna (nel palazzo municipale) e tre a Zurigo. Numerosi centri minori nelle zone germanofone del paese, hanno deciso di fare altrettanto nel 1994. Una valutazione effettuata nei confronti delle tre Gassenzimmer di Zurigo, dopo il primo anno di gestione, ha concluso che esse si erano dimostrate efficaci nel ridurre la trasmissione di HIV ed il rischio di overdose.
Nel corso degli anni ‘80 comparvero scene di tossicomani che si drogavano all’aperto, spesso in zone centrali, vicino alle stazioni ferroviarie, alle aree commerciali, ai parchi pubblici ed alle località di attrattiva turistica. Non è ancora maturata una convergenza di opinioni sulla opportunità che tali “scene di droga all’aperto” vengano soppresse e disperse oppure tollerate ed anche regolate. La città di Zurigo ha avuto una notorietà internazionale, durante i tardi anni ‘80 ed i primi anni ‘90 per la tolleranza ufficiale nei confronti di una scena di droga all’aperto in un parco pubblico, il Platzspitz, ribattezzato Parco delle Siringhe. L’iniziale raduno di tossicomani che si iniettavano la droga nel parco, alla metà degli anni ‘80, finiva per essere considerato dalla maggioranza dei cittadini, e perfino dalla polizia, un progresso rispetto agli anni di caccia ai tossicomani sparsi in tutta la città. La concentrazione dei tossicomani ha facilitato la prestazione della sostituzione delle siringhe, il pronto intervento in casi di emergenza, e la fornitura di altri servizi sanitari e sociali.
Nel corso dei primi anni ‘80, l’atteggiamento del pubblico e quello delle autorità sono cambiati. I cittadini si sentivano coinvolti dal crescente numero di tossicodipendenti che confluivano su Zurigo da altre località svizzere: quasi il 70% delle duemila persone che all’incirca entravano nel parco ogni giorno, non erano cittadini di Zurigo ed aumentavano le rapine e lo scasso delle autovetture parcheggiate nelle vicinanze del parco. All’interno di questo, la concorrenza tra gli spacciatori provocava crescenti livelli di violenza, mentre si deterioravano le condizioni generali sociali e sanitarie. Il Platzspitz venne chiuso nel febbraio del 1992. La scena di coloro che si drogavano all’aperto si aprì, quindi, nei diversi quartieri vicini al Platzspitz, con frustrazione della polizia e rabbia dei cittadini, finché le autorità cittadine decisero di consentire che la scena si posasse su una stazione ferroviaria fuori servizio a poche centinaia di metri da Platzspitz. Là essa resta, tuttora servita da assistenti sanitari e sociali che vi accedono da un “centro di contatto”, e regolarmente presenziata da agenti delle forze dell’ordine.
La lezione del Parco delle Siringhe non è servita a stimolare un generale accordo. Alcuni funzionari di polizia ritengono che sia necessario adottare misure punitive più rigorose e rendere Zurigo meno ospitale verso i tossicodipendenti. Coloro che sono favorevoli alla legalizzazione vedono, invece, nel fallimento del Parco delle Siringhe, una prova dei limiti di una liberalizzazione pur sempre operante nel più vasto contesto del proibizionismo. I principali problemi del parco, essi fanno osservare, sono stati tutti il risultato del proibizionismo: il comportamento violento e l’impatto distruttivo degli spacciatori; le overdosi e gli altri effetti dannosi per la natura provocati da droghe prodotte clandestinamente, di potenza e purezza ignote; le rapine e le altre attività criminali commesse dai tossicomani bisognosi di forti somme di denaro per l’acquisto di droghe a prezzi inflazionati dal divieto di vendita; e l’innaturale confluire di numerosi tossicomani del paese in un solo posto a causa delle più rigorose misure di polizia vigenti altrove in Svizzera. Altri ancora, tra cui parecchi assistenti sanitari e sociali respingono la conclusione che il Parco delle Siringhe sia stato un fallimento. Essi lo considerano invece un esperimento che ha aperto gli occhi di tutti sulle esigenze e sulle miserevoli condizioni dei tossicodipendenti, in tal modo alimentando il favore nei confronti della rapida attuazione dei programmi di sostituzione delle siringhe e di altre misure per la riduzione del danno.
Zurigo non è stata la sola città che abbia tollerato e cercato di regolamentare una scena di gente che si droga all’aperto. Una scena di dimensioni assai più ridotte si è svolta nel Kocherpark di Berna ed ha avuto vicende in gran parte uguali, finché anch’esso è stato chiuso nel 1992. A Basilea la scena di droga all’aperto si è concentrata lungo il fiume in una versione più modesta della situazione di Zurigo successivamente al Parco delle Siringhe. Come a Zurigo, tali scene hanno richiamato un gran numero di giovani tossicodipendenti dalle città vicine ed hanno provocato una forte opposizione da parte delle comunità locali le quali hanno causato la dispersione degli assembramenti all’aperto. A Rotterdam, una scena aperta di droga, nota come Piattaforma Zero, si trova nella stazione ferroviaria dove è strettamente sorvegliata dalla polizia locale. Colà sono facilmente accessibili servizi di sostituzione delle siringhe, ed una unità mobile distribuisce dosi di metadone.
A Francoforte, assembramenti all’aperto di eroinomani sono comparsi negli anni ‘70 e sono andati ad occupare, alla metà degli anni’80, due parchi adiacenti, il Gallusanlage e il Taunusanlage, quando i più alti funzionari di polizia hanno constatato che i loro sforzi decennali di sopprimere le scene di droga locali non erano riusciti a fermarne la crescita e il loro peregrinare da un quartiere a un altro. Operando in collaborazione con i funzionari di Zurigo, le autorità locali di Francoforte hanno costituito tre centri di crisi in prossimità delle scene di droga all’aperto, hanno collocato in loco un’unità mobile per assicurare il servizio di sostituzione delle siringhe e l’assistenza medica di emergenza; hanno offerto corsi in materia di pronto soccorso ai tossicomani, ed hanno fornito un altro autobus per le prostitute tossicodipendenti. Altri servizi sono stati apprestati in vicinanza della stazione ferroviaria principale, dove si era formata una “scena di pillole” consistente in alcune centinaia di tossicomani ultrarapidi nel drogarsi. La polizia ha proseguito i propri sforzi per catturare gli spacciatori mentre ha dato il via ad una politica di tolleranza nei confronti di una scena di droga aperta, entro confini rigorosamente limitati all’interno del Parco Taunusanlage. Tali iniziative hanno avuto corso congiuntamente con gli sforzi esperiti per convincere i tossicodipendenti ad uscire dalla scena della droga con l’offerta di alloggi notturni, di residenze nel corso del giorno e di centri di trattamento con metadone situati in quartieri lontani dal centro della città. Verso la fine del 1992, a seguito della riuscita attuazione di tali misure, la scena aperta della droga nel parco è stata chiusa. Le forze di polizia sono state poste sotto il controllo del “Gruppo del Lunedì” composto da alti funzionari di polizia, sanitari, esperti di misure in materia di droga e uomini politici, i quali si riuniscono ogni Lunedì per valutare gli sviluppi locali in merito alle tossicodipendenze. Nel 1933 il nuovo indirizzo politico è stato giudicato promotore della notevole riduzione del numero dei tossicodipendenti senza casa delle rapine legate alla droga e dei decessi di tossicomani nella città.
Un’altra innovazione degna di nota è l’accordo sui “tenutari di appartamenti”, adottato ufficiosamente a Rotterdam, in base al quale polizia e pubblici ministeri si astengono dall’arrestare e processare i gestori di appartamenti, compresi quelli che vendono eroina e cocaina, a condizione che essi non provochino problemi ai loro vicini. Sia questo accordo sia la Piattaforma zero sono considerati parte integrante di più vasti piani di “sicurezza del vicinato”, ai quali collaborano la polizia e gli abitanti per mantenere sicuri, puliti e liberi da turbamenti i quartieri, mediante controlli di zona simili a quelli impiegati per sorvegliare la prostituzione illegale. Essi sono altresì coerenti con la filosofia sottesa nel controllo delle comunità da parte della polizia negli Stati Uniti. Le forze dell’ordine riconoscono di essere incapaci di reprimere efficacemente la maggior parte dell’uso e dello spaccio di droghe illecite e che la caccia ai tossicomani ed agli spacciatori da un quartiere all’altro è costosa e spesso controproducente. Gli abitanti del luogo esprimono principalmente preoccupazione nei confronti della sicurezza e dell’ordine dei propri quartieri e non in quelli del consumo di droghe illecite in se per se. E gli addetti alla sanità pubblica ed alla previdenza sociale trovano che sia più semplice fornire i servizi essenziali quando le scene della droga sono relativamente stabili e facilmente accessibili. I problemi nei confronti del mantenimento del controllo di tali scene sono notevoli, data sia l’illegalità del mercato sia il malessere sociale di molti tossicomani incalliti, ma non più degli assai diversi impegni causati da indirizzi più repressivi. Le sfide maggiori in tale dominio della riduzione del danno, così come in altri, coinvolgono principalmente le sensazioni popolari, le descrizioni dei media e le pubbliche relazioni.
IL METADONE
I programmi di mantenimento e di sostituzione svolgono un ruolo importante in seno alle iniziative per la riduzione del danno nella maggior par
