Conversazione di Grazia Zuffa con Stefano Vecchio. Queste pagine sono tratte e adattate dal volume a cura di Grazia Zuffa e Susanna Ronconi, Droghe e autoregolazione. Note per consumatori e operatori (2017), Ediesse, Roma, pp. 398
[G. Z.] Da qualche anno abbiamo lavorato per elaborare un nuovo modello operativo con l’idea di gettare un ponte fra i consumatori e gli operatori. Il modello, chiamato di autoregolazione, delinea interventi a supporto delle “naturali” strategie che la gran parte dei consumatori utilizza per tenere “sotto controllo” i consumi. Il modello operativo di autoregolazione rappresenta uno sviluppo della riduzione del danno. Cerchiamo di indagare con te, che dirigi un dipartimento Dipendenze da diversi anni, le possibilità di applicazione del modello di autoregolazione nell’ambito del sistema dei servizi pubblici, iniziando dai Servizi Dipendenze (SerD).
Quali sono gli aspetti che ti sembrano più interessanti e promettenti del nuovo modello?
[S. V.] Due sono a mio avviso le aree di interesse, strettamente intrecciate: in primo luogo, il modello di autoregolazione invita a pensare in modo nuovo al fenomeno dell’uso di droga; di conseguenza, ha la potenzialità di innovare l’attuale modello organizzativo del servizio. La droga non è più vista come fattore scatenante di per sé, responsabile del famoso “tunnel della droga”, dal quale i servizi dovrebbero strappare la persona inerme, secondo un approccio paternalistico. Invece, il consumo deve essere inquadrato nell’insieme di vita della persona, cercando di aiutarla a ritrovare un equilibrio che a un certo momento si è compromesso. Per far ciò bisogna superare l’attuale “mono-servizio”.
[G. Z.] Che cosa intendi per mono-servizio? Un servizio “a risposta unica”?
[S. V.] È un servizio che segue il modello ospedaliero-ambulatoriale, centrato sull’uso/abuso di droga visto come patologia che pretende di rispondere alla complessità delle problematiche delle persone e alla pluralità del modelli e stili di consumo con un’unica modalità operativa. E’ l’analogo del paradigma riduzionistico neurobiologico che pretende di spiegare e descrivere tutti gli aspetti di un fenomeno così articolato con un unico punto di vista. Di conseguenza, il SerD è organizzato come un ambulatorio intorno alla figura del medico. Le stesse figure non mediche (vedi le professioni psico-sociali) sono anch’esse assimilate alla professione medica e traggono il loro status dal fatto di intervenire su una patologia. L’ottica patologica fa sì che i consumi, di qualsiasi sostanza, siano interpretati secondo il classico modello di escalation, dal consumo alla dipendenza. Un modello unico e rigido, l’opposto della flessibilità e della pluralità di azioni e modelli organizzativi necessari a rispondere ai cambiamenti dei modelli di uso e consumo di sostanze psicoattive già in corso dalla fine degli anni novanta. L’inconveniente principale del modello centrato sul deficit della patologia è che non contrasta, anzi asseconda lo stigma sociale verso la persona che usa droghe.
[G. Z.] Molti operatori rispondono a questa critica, ricordando che la gran parte delle persone che si presentano ai servizi hanno un modello di consumo molto intensivo, “patologico” appunto.
[S. V.] Proprio questo il problema perché in realtà la galassia del consumo è variegata e bisognerebbe evitare schematizzazioni. Per prima cosa, sarebbe bene guardare agli stili di consumo, (che riguardano la dimensione individuale o di sottogruppi specifici), e ai modelli di consumo, che attengono a un’area sociale vasta di modalità di consumo. All’interno di una data area, ci sono stili che contraddistinguono gruppi specifici coi loro rituali, e poi ci sono individui con le loro consuetudini particolari: pensiamo alla movida napoletana, al cui interno esistono differenze negli stili di piazza del Gesù e dei vicoli di Chiaia, per esempio. Possiamo individuare tre grandi aree di persone che usano droghe alle quali corrispondono tre modelli di consumo: una prima area, che chiamo istituzionalizzata, riguarda le persone in carico ai servizi da lungo tempo prevalentemente in trattamento con i farmaci sostitutivi; c’è poi un’area di consumatori socialmente integrati, caratterizzata da consumi diffusi legati ai rituali del divertimento; e infine c’è un’area marginale, di cosiddetto “sommerso” o anche di persone che si trovano in varie situazioni di difficoltà che non si rivolgono o si rivolgono saltuariamente ai servizi ordinari, compresi immigrati che vivono il fallimento del loro progetto migratorio, spesso senza dimora. Già questa articolazione mette in discussione il “mono-servizio”. Per di più, alcuni consumatori sono disponibili a chiedere aiuto, ma altri no, il che mette alla prova la capacità di intercettare l’utenza. Tornando ai modelli e agli stili di consumo: per capire lo stile di consumo individuale e valutare la sua valenza più o meno “patologica”, bisognerebbe rapportarlo ai modelli di consumo dei contesti sociali in cui è inserita la persona. Cioè vederlo all’interno delle culture del consumo. Il che comunemente non viene fatto.
[G. Z.] In altri termini, i servizi seguono il cosiddetto modello “clinico individuale”, che nel caso dell’uso di droga si limita a considerare l’interazione fra l’organismo e la chimica della sostanza. Ma c’è un altro limite, forse più grave, che rilevi nei servizi, quando dici che il modello patologico favorisce la stigmatizzazione.
[S. V.] Certo. Il primo riflesso negativo è che lo stigma seleziona pesantemente l’utenza, soprattutto rispetto alla posizione sociale di appartenenza. C’è, ad esempio, un’area di persone nell’ambito del modello che ho definito socialmente integrato, molto ampia, che usa sostanze di diverso tipo (cocaina, alcol) sia nelle feste private che nei contesti del divertimento, frequentemente con stili di consumo intensivi. Ma questi non si riconoscono nello stigma del “tossicodipendente” per cui non si rivolgono ai servizi, tendono a nascondersi. Ci sono poi le persone che diventano socialmente marginali, che seguono il primo modello di consumo stigmatizzato. Sono questi che afferiscono ai servizi e sono la gran parte dell’utenza cosiddetta “storica”. Sono i vecchi consumatori di eroina sui quali si è costruito lo stereotipo e lo stigma del tossicodipendente, o i nuovi di cocaina e alcol che hanno seguito la strada tracciata da questi. Ci vorrebbero strategie differenziate, per stili e modelli di consumo così diversificati come ho provato a sintetizzare prima. Invece, il modello unico è ancora sostanzialmente basato su due soli servizi: il Serd e la comunità terapeutica. La riduzione del danno, che può offrire una risposta più flessibile, non ha ancora conquistato una dignità di prospettiva in grado di orientare le culture e l’organizzazione dei servizi, a più di venti anni dalla sua introduzione. Oggi è ancora diffusa l’idea, anche in ambienti non sospetti, che la Riduzione del danno riguardi le persone non motivate, con il principio, di sapore razzistico, che il lavoro più qualitativo possa realizzarsi solo nei confronti di un’area non meglio identificata di persone motivate secondo lo schema astratto dell’astinenza dall’uso.
[G. Z.] Dunque ci sono due risvolti dello stigma. L’etichettamento come “tossico” da una parte, che tiene lontane molte persone dai servizi. Ma può esserci anche un aspetto interno, di identificazione del soggetto nel decorso patologico “cronico” del consumo. E’ forse il risvolto più nocivo, perché funziona come la classica profezia che si auto-avvera. Da notare che la definizione tradizionale della dipendenza insiste sul carattere “recidivante” della stessa, con una conseguenza per certi versi paradossale: anche i periodi di astinenza o in cui il consumo è sotto controllo, non solo non sono considerati come prova della capacità del soggetto di “autoregolarsi”; al contrario sono anch’essi “patologizzati, come fase di latenza della successiva (inevitabile) ricaduta. Insomma il deficit (di controllo) della persona diventa la lente attraverso cui è letta l’intera traiettoria di consumo, dai “picchi” fino addirittura alle fasi di astinenza. Da notare che questa tesi non permette smentite, se perfino l’astinenza riconferma l’esistenza della dipendenza. Come si dice: testa, vinco io; croce, perdi tu.
[S. V.] E’ vero, l’identificazione nello stigma della tossicodipendenza è un problema che riguarda da vicino l’utenza marginale di cui ho detto e anche l’invecchiamento di questi consumatori non fa che rafforzare la loro percezione di essere “malati”. Superare i diversi aspetti dello stigma è il primo obiettivo per rinnovare i servizi.
Ma lo stigma, per quanto in forma attenuata, influenza anche i modelli e gli stili di consumo socialmente integrati: vedi, ad esempio, le campagne a ondate sui rischi e i danni presunti della cannabis volte a demonizzare i giovani consumatori. Il modello di autoregolazione può aiutare in questa direzione, perché offre per prima cosa una diversa lettura delle traiettorie di consumo delle persone che usano sostanze psicoattive.
[G. Z.] Eppure i servizi pubblici hanno un punto di forza. L’esperienza sul campo col largo numero di consumatori con cui sono venuti in contatto in questi anni.
[S. V.] E’ vero, nonostante la persistenza del modello patologico, c’è un punto forza: esistono già nell’esperienza corrente dei SerD quelle che io chiamo le pratiche implicite di riduzione del danno.
Ho in mente gli utenti “storici”, consumatori di eroina, da lunghi anni in trattamento con “metadone a mantenimento”. Spesso gli operatori si lamentano che non c’è la compliance dell’utente al trattamento, e che perciò non si possono seguire le linee guida della somministrazione del metadone. Il vero problema è che gli obiettivi degli operatori e delle persone che consumano sono diversi: questi ultimi vogliono dosaggi di metadone più bassi per poter continuare a consumare, anche se in maniera più moderata, riducendo la frequenza. E il miglioramento c’è, anche se gli operatori fanno fatica a riconoscerlo: ad esempio l’utente non fa più scippi e rapine, il consumo diventa compatibile, o più compatibile, con la struttura di vita quotidiana della persona. In altri termini, l’utente usa il servizio e il metadone per l’autoregolazione.
Il problema è che queste pratiche non hanno riconoscimento né tantomeno lo hanno gli apprendimenti degli utenti verso l’autoregolazione.
[G. Z.] Che cosa intendi per “riconoscimento”? Queste pratiche non sono ritenute compatibili con la mission del servizio?
[S. V.] Non è solo una questione di mission del servizio. E’ che il consumo, per quanto “compatibile” con la struttura di vita della persona, non ha la dignità di obiettivo né per gli operatori, e spesso neppure per gli utenti, per ragioni che spiegherò tra poco. Al massimo è “tollerato”, come ripiego appunto. Il mancato riconoscimento dell’uso del servizio per l’autoregolazione è strettamente correlato al non riconoscimento delle abilità degli utenti, tipico del modello patologico-neurobiologico. Eppure le capacità degli utenti sono molteplici e molti di loro ne danno continuamente prova: si pensi a come riescono a difendersi dall’overdose, sulla sola base della loro esperienza di consumo; oppure a come riescono a vivere in strada, sapendo utilizzare le opportunità esistenti (mense, dormitori), a come sono in grado di interagire coi servizi. Grazie a queste loro risorse e competenze, la gran parte mantiene anche una qualche dignità, un certo equilibrio con la propria salute. E c’è chi riesce a tenere relazioni sociali e familiari. Certo non tutti ci riescono e non perché sono “malati”, ma in quanto hanno maggiori impedimenti sociali, culturali e una lunga identificazione con lo stigma. L’identificazione con lo stigma spesso è il principale ostacolo e si può dire che il vero cambiamento, lo “sblocco” che avvia un nuovo processo avviene quando viene messa in discussione la convinzione circa la propria cronicità. Questa è una tappa importante verso il “riconoscimento” di sé come persona che può essere protagonista della propria vita.
Per tornare alla dinamica del trattamento con metadone “a mantenimento” (o meglio a lungo termine): gli operatori hanno in mente le linee guida per i farmaci agonisti, che prescrivono i dosaggi adatti a regolare i meccanismi neurobiologici in vista dell’eliminazione del consumo di eroina (i famosi recettori da “saturare” per controllare l’astinenza e il craving). Quando il trattamento si discosta dalle linee guida, per l’indisponibilità dell’utente (che preferisce dosaggi più bassi), l’operatore lo vive negativamente, non solo perché si distacca dal modello standard evidence based, ma perché segnala un mutato equilibrio (di potere/sapere) nella relazione operatore/utente. “L’utente rifiuta il dosaggio prescritto perché vuole continuare a usare sostanze- pensa l’operatore – allora è lui che decide”. E spesso si ferma lì. Non pensa al perché la persona vuole continuare a usare la sostanza, a come la usa, a come quella nuova modalità di consumo si inserisca nella sua vita. Non è stato formato per rilevare l’importanza che può assumere per la persona, in termini di senso di autoefficacia, il riconoscimento che è stato artefice di un cambiamento in positivo, riducendo e controllando meglio i propri consumi e migliorando la qualità della vita nel suo insieme. E il modello neurobiologico della malattia rinforza questa distanza operatore/utente, etichettandolo la pratica del farmaco fuori dagli standard come “non scientifica”. Eppure i consumatori, pur non sapendo niente di neurobiologia, hanno chiaro il meccanismo del “giusto” dosaggio rispetto all’obiettivo che si pongono: usare la sostanza in maniera diversa e più “controllata” rispetto a come la usavano prima, per poter condurre una vita migliore.
Questi percorsi “misconosciuti” sono tanti e hanno perfino comportato cambiamenti a livello sociale: negli anni novanta, gli scippi e i furti per procacciarsi la droga erano all’ordine del giorno, oggi sono pressoché scomparsi dalla scena della droga. Quando avvengono, sono legati alla povertà o comunque a un diverso genere di criminalità, non alla droga.
[G. Z.] In altri termini, lo spettro del fallimento si aggira anche là dove non avrebbe ragione di essere. Per l’operatore, la percezione di fallimento è duplice: per il mancato obiettivo dell’eliminazione della sostanza e insieme per il mancato riconoscimento del suo “sapere” sulla malattia. In questa luce è un fallimento anche per l’utente, ovviamente, che così si vede riconfermato il carattere grave e “cronico” della sua dipendenza. Però è anche vero che questi percorsi trattamentali esistono e che questi utenti che rispondono solo in parte al trattamento (i cosiddetti partial responder) rimangono in carico ai servizi, dunque in qualche modo sono tollerati.
[S. V.] Appunto, sono tollerati ma non riconosciuti. Invece, proprio il rovesciamento di ottica su questi percorsi potrebbe costituire un’area importante di lavoro per i servizi: imparare a riconoscere le competenze dell’utente e, in collegamento, riconoscere da parte degli operatori le proprie competenze professionali “nascoste”. Perché seguire questi percorsi trattamentali “anomali” rispetto ai canoni tradizionali, comporta un elevato livello di professionalità, che inizia con la loro accettazione. Se sono “tollerati”, significa che si è fatto un primo sforzo per capire il punto di vista dell’utente e che si è esercitata una mediazione.
Ma bisogna andare oltre, perché il “tollerare” non permette di cogliere appieno le potenzialità di quei percorsi. Si rimane legati a una dimensione “riduttiva” della riduzione del danno: che si applica solo nei confronti di persone non “motivate” a uscire dal “tunnel della droga”. La conseguenza più grave è che l’operatore restituisce all’utente un senso di fallimento: il partial responder è una persona che, non riuscendo ad aderire ai canoni del trattamento “efficace”, non è in grado di “curarsi” e dunque “continua a farsi del male”.
Se non riusciamo a rovesciare questa modalità di lettura, dei fenomeni e dei trattamenti, rischiamo di creare un nuovo grande “manicomio aperto”: composto da una larga fetta di persone fortemente istituzionalizzate e stigmatizzate, che si identificano in questo ruolo di malati “cronici” a vita, con un acuto senso di colpa e un profondo senso di fallimento.
Prendiamo un altro esempio del rovesciamento che auspico: la pratica dell’affidamento del metadone. Spesso è vissuto dall’operatore (ma anche dall’utente) come un “abbandono” reciproco, come rinuncia alla relazione terapeutica, non come un segno di emancipazione dal servizio e una prova della capacità della persona di gestire il farmaco. Di nuovo, la percezione di abbandono è in relazione al mancato riconoscimento delle competenze dell’utente.
Va anche detto che questa rivitalizzazione professionale, conseguente allo spostamento di sguardo dal deficit alle risorse, comporta la capacità di saper leggere le tante dimensioni della vita di una persona: dalla gestione della salute, alla tenuta delle relazioni personali, all’inserimento sociale. E’ una professionalità di tipo nuovo, nata direttamente dall’esperienza sul campo di quei professionisti che hanno saputo mettere in discussione la loro tradizionale formazione professionale.
Recuperare questo patrimonio di nuove competenze professionali è il lavoro che alcuni di noi stanno facendo coniugando l’elaborazione di un sapere “perduto” con la prospettiva della Riduzione del danno.
[G. Z.] La tua insistenza sulla nuova professionalità è cruciale. Tu parli giustamente di rischi di un nuovo “manicomio aperto”. Ma ci si può rendere conto di questi rischi solo se si è capaci di uno sguardo pluridimensionale sulla persona e sul suo contesto di vita: se invece si vede solo il “disturbo da droga”, tenere l’utente in “mantenimento” col farmaco è solo una forma di cura conseguente alla “cronicità” della dipendenza. Anch’io però sono convinta che questa nuova professionalità già sia all’opera, per quanto misconosciuta, e che il lavoro da fare sia da un lato di offrire un paradigma alternativo al modello patologico; dall’altro di riflettere sulle esperienze in corso e di sedimentare quel pensiero.
Provo a riassumere i caratteri della nuova professionalità: da un lato, l’obiettivo unico dell’astinenza dovrebbe cedere il passo a una pluralità di obiettivi di “cambiamenti in positivo”[1] in rapporto alla pluralità delle dimensioni di vita della persona; dall’altro, per evitare il “manicomio aperto”, si dovrebbe tendere a “svincolare” la persona dal servizio. Anche su questo, il rovesciamento di ottica è radicale, rispetto agli anni ottanta e novanta. Allora, per i servizi l’obiettivo era l’attrazione e la ritenzione in trattamento dei consumatori di eroina, attraverso il metadone a mantenimento, “sdoganato” dopo gli anni bui del suo ostracismo.
Ma qual è a tuo avviso la maggiore difficoltà che incontra il modello di autoregolazione?
[S. V.] Riconoscere che la persona che ha un rapporto con le sostanze possa avere da subito un’autonomia. E riconoscere le sue competenze. Sottolineo il termine “competenze”, più che risorse. Le risorse possono essere anche di contesto e gli operatori sono in grado di individuarle. Le competenze attengono alla persona e alla sua esperienza, ed è proprio la competenza che deriva dall’esperienza del consumo che difficilmente viene riconosciuta. Per i medici è particolarmente difficile perché confligge con la loro formazione neurobiologica. Ma è difficile anche per gli psicologi e gli assistenti sociali in quanto mette in discussione complessivamente il potere delle decisioni, spiazza la concezione operatore-centrica tipica sia delle formazioni universitarie che di quelle delle scuole di formazione postuniversitarie. Anche gli stessi operatori sociali, che pure dovrebbero essere più flessibili, stentano a uscire dalla vecchia logica. Si può dire che il modello centrato sul deficit sia trasversale.
[G. Z.] In conclusione. All’inizio hai detto che il modello di autoregolazione può innovare il complesso del sistema dei servizi. Come possiamo immaginare un nuovo sistema?
[S. V.] Per prima cosa, dobbiamo iniziare dall’esistente, anche perché la gran parte delle risorse è impegnata sui SerD. Come ho già detto, occorre superare il “mono-servizio” SerD, cominciando a cambiare il loro funzionamento. Che cosa possiamo fare per gli utenti istituzionalizzati che costituiscono la gran parte dell’utenza stessa dei SerD? Propongo una revisione o “rivisitazione” di tutti i trattamenti farmacologici e dei relativi affidamenti. Vanno analizzati, ripensati e rinegoziati con gli utenti, restituendo loro la dimensione dell’autogestione del farmaco, visto come uno strumento di stabilizzazione e migliore gestione di vita. In questo modo si dovrebbe contrastare l’identificazione degli utenti nel “fallimento” e contrastare la passivizzazione conseguente. Si tratta di negoziare con loro obiettivi condivisi da verificare insieme una volta ogni tot di tempo. Lo “svincolo” può avvenire attraverso il nuovo ruolo di semplice supporto del servizio: di monitoraggio periodico e di intervento in caso di “scivolata”. La scivolata può riguardare un picco nei consumi, ma anche qualche altro evento negativo in altre aree di esperienza di vita e, a differenza della visione patologica della “ricaduta”, rappresenta un’occasione per nuovi apprendimenti, che procedono “per tentativi ed errori”, in maniera simile a quanto accade per molti altri comportamenti.
Se si riuscisse a “riconvertire” questa vasta area di utenza, rimarrebbe in carico solo il nocciolo duro delle persone con gravi problematiche di salute e sociali, che hanno bisogno di forme di aiuto e sostegno più intensive.
Si libererebbero così le risorse per la cosiddetta nuova utenza: la vasta platea di consumatori che attraversano periodicamente difficoltà e che adesso non si rivolgono ai servizi. A loro si possono offrire forme di counselling e interventi brevi sulla crisi. Inoltre queste risorse liberate sarebbero la base per una riconversione dei servizi in una prospettiva dei Riduzione del danno più adeguata ai mutamenti intervenuti nel corso del tempo nel panorama dei modelli di consumo.
Ma bisognerebbe innovare anche il lavoro di riduzione del danno, mettendo all’opera le capacità di osservazione e di riflessione delle equipe sulla dimensione collettiva dei fenomeni di consumo. Conoscere le culture del consumo, supportare e far circolare i rituali e le regole per il consumo più sicuro, in modo da far uscire queste subculture dalla dimensione ristretta in cui le confina l’illegalità: questo il nuovo compito degli interventi di strada. Un’apertura alla dimensione sociale del consumo potrebbe affinare le competenze degli operatori ed evitare i rischi “paternalistici”.
Note
- La definizione si trova nel libro Harm Reduction (1998) curato dallo psicologo statunitense Alan Marlatt. Questi riferisce di averla letta su un poster a un convegno di consumatori di droghe facenti parte della Chicago Recovery Alliance. Dopo una lunga lista dei cambiamenti in positivo nell’ottica della Riduzione del danno, l’ultimo citato era “ogni altro cambiamento in positivo per come lo vedi per te stesso”.
