Numero 51 – Giugno 2022
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A cura di Francesco Crestani
Associazione Cannabis Terapeutica
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USA: con la cannabis medica meno incidenti automobilistici
Il cosiddetto Decreto Lorenzin, che regola l’uso medico della cannabis, recita che “i pazienti in terapia…dovrebbero essere esentati dalla guida per almeno ventiquattro ore dopo l’uso della cannabis”. Cautele simili sono peraltro presenti nelle varie legislazioni internazionali. Questo studio, eseguito negli Stati Uniti, ha esaminato l’effetto della legalizzazione della cannabis sulla sicurezza automobilistica attraverso i premi dell’assicurazione auto. Si è scoperto che i premi assicurativi sono diminuiti e l’effetto era più consistente nelle aree vicino a un dispensario e nelle aree con una maggiore prevalenza di guida in stato di ebbrezza prima della legalizzazione. Gli autori stimano che la legalizzazione abbia ridotto le spese sanitarie relative agli incidenti automobilistici di quasi $ 820 milioni all’anno con il potenziale per un’ulteriore riduzione di $ 350 milioni se legalizzata a livello nazionale.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hec.4553
Un nuovo inalatore sperimentato in Israele
Per ottenere un effetto sistemico, la cannabis medica viene solitamente somministrata per via orale o sublinguale o per inalazione (fumo/vaporizzazione). Entrambe le vie di somministrazione sono caratterizzate da una notevole variabilità nella concentrazione di THC nel plasma. Syqe Inhaler 1.1 (Nome commerciale: SyqeAir, Syqe Medical, Tel Aviv-Yafo, Israele) è un nuovo inalatore selettivo che fornisce una possibile soluzione per la variabilità dei livelli ematici di THC dopo l’inalazione. L’inalatore è configurato per utilizzare un particolare chip e riscalda la cannabis di grado medico a una temperatura inferiore alla combustione attivando controlli termici e del flusso d’aria automatici che garantiscono un’erogazione precisa, accurata e ad alta efficienza dell’aerosol prodotto ai polmoni del paziente, indipendentemente dal modello di inalazione del singolo paziente. In questo studio sono stati inclusi 143 pazienti (età media 62 ± 17 anni; 54% maschi) , alla maggior parte dei quali (72%) è stato diagnosticato dolore neuropatico cronico. È stata osservata una significativa riduzione del dolore, che variava dal 22,8% al 28,4%. Sebbene il 17% dei pazienti non abbia riportato riduzione del dolore e il 7% un peggioramento, questi pazienti hanno scelto di continuare a usare l’inalatore; è possibile che questi malati abbiano trovato altri benefici, come miglioramento del sonno o dell’umore. Il 92% dei pazienti ha riportato un miglioramento della qualità della vita. Dei 43 pazienti che hanno riportato l’uso di oppioidi al basale, 25 pazienti (58%) hanno riportato dosi di oppioidi ridotte a 120 giorni dall’inizio del trattamento con l’inalatore. Gli eventi avversi sono stati segnalati principalmente durante la fase di titolazione (34% dei pazienti) e sono scesi a ≤4% a 3-15 mesi. Solo il 7% dei pazienti ha riportato eventi avversi psicoattivi (ansia e irrequietezza). La dose media giornaliera stabile utilizzata dai pazienti nello studio era di 1.500 μg (1,5 mg) di Δ 9 -THC aerosolizzato, che è molto inferiore rispetto ad altre vie di somministrazione di cannabis medica. Due recenti linee guida raccomandavano una dose massima giornaliera di 40-50 mg di Δ 9 -THC per via orale o sublinguale. Inoltre la quantità media mensile di cannabis medica prescritta per paziente in Israele (a metà del 2021) era di circa 30 gr, che equivalgono a circa 1 grammo al giorno. Poiché la concentrazione di Δ 9 -THC nella cannabis fornita in Israele può variare tra l’1% e il 20%, i pazienti consumano approssimativamente da 10 a 200 mg di Δ 9 -THC al giorno. Le alte dosi di Δ 9 -THC dell’uso convenzionale producono livelli plasmatici di Δ 9 -THC elevati, che sono molto più elevati di quelli richiesti per ottenere sollievo dal dolore e provocano un più alto tasso di effetti collaterali.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9116950/
CBD topico nell’artrosi del pollice: studio randomizzato controllato
Diciotto pazienti con artrosi del pollice sono stati randomizzati a 2 settimane di trattamento due volte al giorno con CBD in burro di karité o burro di karité da solo, seguite da un periodo di pausa (washout) di 1 settimana e poi incrociati per 2 settimane con l’altro trattamento. Il trattamento con cannabidiolo ha comportato miglioramenti rispetto al basale, incluso il dolore, la disabilità del braccio, della spalla e della mano e forza di presa. Non ci sono stati eventi avversi.
https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S0363502322001332
Cannabidiolo nel disturbo da uso di cannabis
Il cannabidiolo (CBD) è considerato sicuro per l’uso. Gli studi suggeriscono che il CBD potrebbe essere di beneficio nel trattamento del disturbo da uso di cannabis (CUD). Nella pratica clinica, il CBD viene già utilizzato da pazienti che stanno cercando di ridurre o interrompere il consumo di cannabis. Lo scopo di questo studio era di valutare il potenziale del CBD inalato utilizzando un dispositivo di vaporizzazione. Si tratta di uno studio esplorativo, osservazionale, non randomizzato, in aperto condotto presso un Centro di supporto e prevenzione delle dipendenze a Parigi. Sono stati inclusi 20 pazienti e 9 (45%) hanno completato il follow-up. A 12 settimane, 6 pazienti (30%) avevano ridotto il consumo giornaliero di cannabis di almeno il 50%. Il numero medio di spinelli al giorno era 3, rispetto a 6,7 al basale. Non è stato prescritto alcun trattamento sintomatico per l’astinenza da cannabis. In alcuni pazienti sono stati segnalati lievi effetti avversi attribuibili al CBD e che non richiedevano la prescrizione di alcun medicinale. Questa ricerca fornisce prove a favore dell’uso del CBD nella CUD. Evidenzia inoltre i vantaggi dell’inalazione come via di somministrazione del CBD nei pazienti che fanno uso di cannabis: l’inalazione può consentire agli utenti di autotitolare il CBD in base ai sintomi di astinenza.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9171109/
Meno obesità nei pazienti con epatite
I pazienti con infezione da virus dell’epatite C cronica (HCV) sono a maggior rischio di sviluppare disturbi metabolici. L’obesità è un importante fattore di rischio per questi disturbi e, pertanto, la gestione del peso corporeo è fondamentale. Tra i 6348 partecipanti nella popolazione dello studio, il 55% presentava obesità centrale, il 13,7% aveva obesità in base al proprio BMI (indice di massa corporea) e il 12,4% erano attualmente consumatori di cannabis. L’uso corrente di cannabis era associato a un minor rischio di obesità centrale, di obesità basata sul BMI e sovrappeso. Il precedente e l’attuale consumo di cannabis erano inversamente associati alla circonferenza della vita e al BMI. Gli autori concludono che hanno “ scoperto che l’uso precedente e, in misura maggiore, attuale di cannabis era costantemente associato a una circonferenza della vita più piccola, un BMI più basso e minori rischi di sovrappeso, obesità e obesità centrale nei pazienti con infezione cronica da HCV.”
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9188079/
Quebec: uso nel dolore dopo la legalizzazione
La cannabis medica è legale in Canada dal 2001 e la cannabis ricreativa è stata legalizzata nell’ottobre 2018, il che ha portato a un diffuso aumento dell’accessibilità dei prodotti a base di cannabis. Questo studio mirava a stimare la prevalenza del consumo di cannabis tra gli adulti che convivono con dolore cronico (CP) e indagare la relazione tra età e consumo di cannabis per la gestione del dolore. Tra i 1344 partecipanti che hanno completato la sezione sul consumo di cannabis del questionario, la prevalenza complessiva del consumo di cannabis per la gestione del dolore è stata del 30,1%. Sono state riscontrate differenze tra i gruppi di età, con la prevalenza più alta tra i partecipanti di età ≤26 anni (36,5%) e la più bassa per quelli di età ≥74 anni (8,8%). In definitiva, la cannabis è un trattamento comune per la gestione del dolore cronico soprattutto nelle giovani generazioni.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9176231/
Trend negli USA
Le iscrizioni ai programmi sulla cannabis medica sono aumentate di circa 4,5 volte dal 2016 al 2020, sebbene le iscrizioni siano diminuite negli stati dove è stata legalizzata per usi ricreativi. Il totale dei pazienti arruolati è passato da 678.408 nel 2016 a 2.974.433 nel 2020.Il dolore cronico era la condizione qualificante segnalata dai pazienti più comune nel 2020 (60,6%).
https://www.acpjournals.org/doi/epdf/10.7326/M22-0217
Fatica
Sentirsi stanchi è una caratteristica di molti tipi di malattie e diversi studi hanno dimostrato che le persone con dolore cronico, cancro, morbo di Parkinson e sclerosi multipla hanno sperimentato livelli di energia aumentati una volta data la possibilità di acquistare e consumare cannabis medica e dopo aver sostituito con la Cannabis altre classi di farmaci (ad es. oppiacei, sedativi, antidepressivi). Ad esempio, in un recente studio con oltre 1.000 pazienti oncologici, le persone hanno mostrato riduzioni significative in tutte e otto le categorie di sintomi misurate, inclusa la fatica, entro 4 mesi dall’iscrizione a un programma di cannabis medica autorizzato dallo stato. Tuttavia, questi risultati sembrano contraddire i risultati di una recente revisione degli eventi avversi riportati dai partecipanti alla ricerca in studi clinici, che hanno riscontrato che la fatica è un effetto collaterale comunemente sperimentato della somministrazione. Nel presente studio è stata utilizzata un’app (Releaf app). Un totale di 1.224 persone ha registrato 3.922 sessioni di autosomministrazione di fiori di cannabis. Le sessioni di utilizzo includevano cambiamenti soggettivi in tempo reale nei livelli di intensità della fatica prima e dopo il consumo di cannabis , le caratteristiche dei fiori di cannabis, il metodo di combustione e qualsiasi potenziale effetto collaterale sperimentato. In media, il 91,94% delle persone ha sperimentato una diminuzione dell’affaticamento dopo il consumo con una riduzione media dell’intensità dei sintomi di 3,48 punti su una scala analogica visiva da 0 a 10. I risultati suggeriscono che la maggior parte dei pazienti sperimenta una diminuzione dell’affaticamento, sebbene l’entità dell’effetto e l’entità degli effetti collaterali sperimentati probabilmente variano con gli stati metabolici degli individui e le proprietà chemiotipiche sinergiche della pianta.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9149454/
Legislazione in alcuni paesi e analisi delle sperimentazioni cliniche
L’obiettivo di questo lavoro è quello di analizzare la legislazione e i regolamenti vigenti in un certo numero di paesi in cui è consentito l’uso medico della Cannabis al fine di valutare eventuali relazioni di queste con la progettazione degli studi clinici ivi effettuati.
Australia. Può essere prescritta dopo apposita autorizzazione, Il costo della terapia non è sovvenzionato dal governo.
Brasile. I prodotti con una concentrazione di THC superiore allo 0,2% possono essere prescritti solo quando non è disponibile una terapia alternativa e il paziente ha raggiunto lo stadio irreversibile o terminale della malattia. La prescrizione è sotto la responsabilità del medico curante. Il costo del trattamento è generalmente elevato ed è completamente a carico del paziente.
Canada. Non è considerata una medicina; quindi, non è dispensata nelle farmacie. Medici o infermieri possono prescriverlo per i singoli pazienti. Il paziente può quindi acquistarla da un venditore autorizzato; coltivare una quantità sufficiente per l’uso personale previa registrazione al Ministero della Salute; nominare un coltivatore o acquistarla da un rivenditore autorizzato. I prodotti industriali approvati possono essere rimborsati dalle compagnie di assicurazione sanitaria, mentre tutti gli altri non sono rimborsabili.
Danimarca. Tutti i medici sono autorizzati a prescrivere prodotti a base di cannabis nell’ambito di un progetto pilota di 4 anni lanciato nel gennaio 2018. La cannabis a base di erbe è disponibile su prescrizione solo nelle farmacie, che possono anche preparare preparazioni magistrali. In generale, l’Agenzia danese per i medicinali indica che la cannabis medica è considerata una terapia solo per le seguenti condizioni: spasticità dolorosa nella sclerosi multipla, spasticità dolorosa causata da danno del midollo spinale, nausea indotta da chemioterapia e dolore neuropatico. Nell’ambito del progetto pilota , tuttavia, la Cannabis può essere prescritta a qualsiasi paziente anche al di fuori delle linee guida. L’uso della cannabis non è raccomandato per i pazienti di età inferiore ai 18 anni. I prezzi dei prodotti prescritti nell’ambito del progetto pilota sono fissati liberamente dai produttori. È possibile ottenere un rimborso a partire dal 01/01/2019 (retroattivo per il 2018). I pazienti nelle fasi terminali di una malattia sono completamente rimborsati, mentre i pazienti con altre malattie ricevono un rimborso del 50%, fino a un massimo annuo di 10.000 corone danesi. Il rimborso viene automaticamente trattenuto al momento dell’acquisto in farmacia.
Germania. I medici possono prescrivere Cannabis medica utilizzando uno specifico modulo. La prescrizione può riguardare qualsiasi condizione che non ha un trattamento standard, oppure il trattamento standard non può essere utilizzato a causa di reazioni o in base alla condizione specifica del paziente. I pazienti possono chiedere un rimborso alle compagnie di assicurazione sanitaria. A tal fine il medico curante ha il compito di certificare la gravità della malattia, che le terapie standard sono risultate inefficaci, o non utilizzabili per la specifica condizione del paziente, o che esiste una ragionevole probabilità che la Cannabis medica sia efficace per quel soggetto.
Israele. I pazienti con prescrizione medica possono utilizzare una farmacia autorizzata per ottenere Cannabis medica . C’è un elenco di condizioni per le quali la Cannabis può essere utilizzata, ma il medico può prescriverla anche per altre patologie: in ogni caso, può essere utilizzata solo quando altre terapie si sono rivelate inefficaci. Per quanto riguarda la cannabis a base di erbe , un programma gestito dal governo produce e distribuisce questo prodotto. La cannabis medica viene fornita in due forme: come estratto oleoso per somministrazione orale o deposizione sublinguale, e come infiorescenza che può essere fumata o inalata con i vaporizzatori. Il costo della terapia è in parte rimborsato da alcune assicurazioni sanitarie private e statali. Il numero di pazienti con cannabis medica tra la popolazione israeliana è uno dei più alti al mondo (a febbraio 2022 circa 100.000 israeliani, circa l’1% della popolazione, potevano consumare cannabis medica ).
Paesi Bassi. Tutti i medici possono prescrivere Cannabis medica . Le farmacie possono anche produrre estratti utilizzando il materiale vegetale prodotto dall’Office of Medical Cannabis . Di solito si tratta di estratti di olio da assumere per via orale o depositati sotto la lingua. Le infiorescenze possono essere assunte anche sotto forma di decotto o inalate tramite vaporizzatori. I prodotti a base di cannabis devono, tuttavia, essere presi in considerazione solo nei casi in cui i medicinali autorizzati abbiano inefficace o provocato reazioni avverse inaccettabili. Il sistema sanitario non rimborsa il costo dei farmaci a base di cannabis . In alcuni casi, il paziente può essere in grado di richiedere il risarcimento da regimi assicurativi privati.
Svizzera La prescrizione e l’uso di preparati magistrali a base di cannabis sono autorizzati per spasticità (sclerosi multipla), dolore cronico, perdita di appetito nell’AIDS e nausea, dolore e perdita di appetito da cancro. I preparativi magistrali si preparano in farmacia. I medici possono prescrivere medicinali a base di cannabis solo dopo aver ricevuto l’autorizzazione dall’Ufficio federale della sanità pubblica. Il costo della terapia non viene rimborsato sistematicamente, ma caso per caso.
Regno Unito. La Cannabis medica è generalmente prescritta ad adulti e bambini con forme rare e gravi di epilessia, adulti che soffrono di nausea o vomito a causa della chemioterapia e adulti con rigidità muscolare o spasmi da sclerosi multipla. Questa terapia è presa in considerazione solo nei casi in cui non è disponibile un trattamento alternativo o altri trattamenti sono stati inefficaci. La terapia medica con Cannabis non può essere ottenuta da un medico di base ma deve essere prescritta da uno specialista ospedaliero.
Stati Uniti d’America. Ci sono differenze legislative significative tra gli stati riguardo alla cannabis negli Stati Uniti. In alcuni Stati la legislazione in vigore è estremamente limitante, in altri sensibilmente meno restrittiva. Per quanto riguarda la cannabis a base di erbe , solo 36 stati ne hanno legalizzato o depenalizzato l’uso. In generale, in quegli stati che hanno autorizzato l’uso medico della Cannabis , ci sono restrizioni sulla sua prescrizione. Generalmente i medici non hanno bisogno di una formazione specifica per prescrivere la Cannabis , ma in molti stati è necessario registrarsi prima di farlo. In altri stati, i medici devono frequentare un breve corso di formazione per potersi registrare. In alcuni stati è sufficiente che il medico dia consigli verbali per assumere Cannabis medica , oppure il suo utilizzo può essere raccomandato da un operatore sanitario che non sia un medico. D’altra parte, in alcuni stati, è necessario che due medici confermino la necessità di un trattamento a base di cannabis per un paziente. A seconda dello stato, la cannabis può essere fornita al paziente da dispensari autorizzati, oppure può essere coltivata a casa dal paziente o da un caregiver.
Per quanto riguarda i prodotti industriali, praticamente tutti i paesi, ad eccezione degli Stati Uniti, hanno approvato l’uso di Sativex . Tuttavia, anche Epidiolex ®, dronabinol e nabilone sono abbastanza comuni.
In tutti i paesi è autorizzato anche l’uso di Cannabis a base di erbe. L’unica eccezione è il Brasile, che è sicuramente il Paese con la legislazione più restrittiva. L’Olanda è l’unico Paese a fornire indicazioni d’uso, non vincolanti, ma piuttosto rigorose, riguardo al ceppo vegetale da utilizzare per una determinata patologia basata sulla concentrazione di molecole attive (THC e CBD). Per gli altri paesi, invece, va precisato che la normativa vigente prevede l’utilizzo di infiorescenze o estratti vegetali di Cannabis senza fornire indicazioni specifiche circa la concentrazione consigliata di molecole attive per il trattamento di una determinata condizione. Sebbene la legislazione sulla Cannabis medica sia abbastanza completa in tutti i paesi considerati, alcuni di essi, vale a dire Australia, Canada, Danimarca, Germania, Israele, Paesi Bassi e Stati Uniti, consentono anche la prescrizione di Cannabis per qualsiasi applicazione terapeutica a discrezione del medico. Tuttavia in Germania, Paesi Bassi e Israele ciò è limitato ai casi in cui altre terapie si sono rivelate inefficaci, si sono verificate reazioni avverse eccessive ai trattamenti standard o non sono disponibili cure alternative valide. Invece, in Australia, Canada, Danimarca e Stati Uniti, sono autorizzate strategie terapeutiche diverse da quelle specificate indipendentemente da qualsiasi trattamento precedente. È interessante notare che in Canada, e in alcuni stati degli Stati Uniti, le infiorescenze mediche possono essere coltivate direttamente dal paziente, e il trattamento può essere consigliato da un operatore sanitario, e non solo da un medico; nel caso in cui la specie vegetale non sia coltivata in casa, viene distribuita attraverso un dispensario autorizzato.
In alcuni paesi è stato pubblicato un numero maggiore di studi. Questi paesi sono gli Stati Uniti (11) e l’Australia (9), seguiti da Israele (7) e dal Regno Unito (7). In generale, la maggior parte degli studi prevedeva la randomizzazione, l’utilizzo di un metodo in doppio cieco e un gruppo di controllo con placebo: questi sono fattori che garantiscono la qualità dei dati raccolti. D’altra parte, la maggior parte degli studi si è svolta con una piccola dimensione del campione.
Gli autori vogliono inoltre mettere in evidenza che, nonostante la normativa autorizzi l’uso della Cannabis medica e abbia istituito il Centro nazionale di produzione per le infiorescenze più di 5 anni fa, l’Italia è ancora tra gli stati in cui non sono state condotte sperimentazioni cliniche. Questo divario è dovuto alle restrizioni legali all’approvazione e alla conduzione di studi clinici in questo campo e alla difficoltà di reperire la materia prima vegetale, di cui c’è sempre una carenza.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9174563/
